Esta é a situação do sistema penitenciário descrito pelo mandato do deputado distrital Fábio Félix (PSOL/DF), em entrevista ao Outra Saúde. Presidindo a Comissão de Defesa dos Direitos Humanos da Câmara Legislativa do Distrito Federal (CDDHCLP), o mandato apurou que a lógica predominante hoje não é a da ressocialização, mas sim a da tentativa de sobrevivência. Para exemplificar, relatam o caso de uma família que, sucessivas vezes buscou acesso ao tratamento em saúde mental para o parente, dentro do sistema prisional, mas o interno faleceu antes de conseguir o acesso.

Esta realidade observada nos presídios do DF é um reflexo do que o Supremo Tribunal Federal (STF) cunhou como Estado de Coisas Inconstitucional (ADPF 347): uma violação massiva e generalizada de direitos fundamentais que exige intervenção urgente dos poderes públicos. A magnitude dessa crise tem escala nacional comprovada pelo Relatório Final do 1º Mutirão Nacional de Diagnóstico da Habitabilidade, abrangendo mais de 1.700 estabelecimentos prisionais.

Os dados nacionais confirmam que o descaso é estrutural: 66,7% das unidades prisionais analisadas operam acima da capacidade, com situações de superlotação. 59,7% das unidades estão em desconformidade com as diretrizes de arquitetura penal e 62,9% dos estabelecimentos não possuem sequer um plano formal de combate a incêndio. O cárcere deixa de ser um espaço de reeducação para se tornar, tecnicamente, um depósito de sofrimento humano.

Com todo um sistema organizado sob péssimas condições sanitárias, como garantir a saúde de toda a população que está restrita a estes espaços? E, se existe um horizonte de reinserção social com o cumprimento da pena, como garantir o não adoecimento psíquico? Os princípios de universalidade da saúde pública brasileira podem chegar, também, a estas pessoas?

A saúde prisional e o SUS

É nesse cenário que se insere a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP), instituída em 2014. A política buscou incorporar a população prisional ao Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo que a atenção à saúde dentro das prisões deve fazer parte da Rede de Atenção à Saúde (RAS), com a Atenção Primária Prisional como porta de entrada e ordenadora do cuidado.

Na prática, a PNAISP operacionaliza o direito à saúde previsto na Lei de Execução Penal por meio das Equipes de Atenção Primária Prisional (eAPP). Essas equipes podem atuar diretamente nas unidades ou articular o atendimento com a rede de saúde do território.

Em entrevista ao Outra Saúde, a pesquisadora da Fiocruz Élida Martins explica que essa foi uma das principais mudanças introduzidas pela política. “Se estão dentro do território, são munícipes”, afirma. Com isso, os municípios que abrigam unidades prisionais recebem repasses federais para garantir a assistência à população privada de liberdade como parte de seu contingente populacional.

A estrutura, porém, não garante por si só a existência de uma equipe específica de saúde mental em cada unidade. Em estabelecimentos com mais de 1.700 detentos, pode ser acrescentado um profissional à equipe, que pode ser um psicólogo, mas a escolha cabe à gestão. “Se ele escolhe não colocar a equipe de psicossocial para a unidade prisional, ele tem que acolher a demanda psicossocial na rede SUS, externa”, explica Élida. Contudo, a pesquisadora ressalta que a saúde mental costuma ser uma das áreas mais negligenciadas, dentro e fora do sistema penitenciário.

Quando a demanda aparece, começa outro problema: o caminho entre pedir ajuda e efetivamente receber atendimento. Segundo Élida, normalmente não existe uma agenda regular para que os internos sejam atendidos pelas equipes. Os atendimentos são organizados a partir das demandas apresentadas pelos próprios presos, o que faz com que o acesso dependa de intermediários dentro da unidade. Policiais penais ou outros detentos referenciados fazem a mediação entre os pavilhões e as equipes técnicas, muitas vezes por meio de bilhetes. “Acaba que a equipe de saúde recebe o bilhete e aí você depende de uma sensibilidade da equipe de ler, de conseguir priorizar demandas”, explica.

O mandato de Fábio Félix reafirmou que a dificuldade no acesso ao atendimento persiste, também, em toda a cadeia do cuidado: no encaminhamento para especialistas, na realização efetiva dos procedimentos, na continuidade dos tratamentos e nas próprias condições de vida dentro das unidades, que geram adoecimento em vez de proteção à saúde.

O mandato vai além e expõe uma denúncia grave: há relatos de atendimentos registrados nos sistemas de saúde sem que tenham sido efetivamente realizados. A Comissão de Defesa dos Direitos Humanos recebeu denúncias de que o aplicativo utilizado para controle dos atendimentos aponta consultas e procedimentos que, segundo internos e familiares, não ocorreram na prática.

A dificuldade, então, não se limita à qualidade ou acesso ao atendimento. Também é preciso compreender o que significa oferecer cuidado em saúde mental dentro de uma instituição construída historicamente em torno da punição, da vigilância e do total abandono.

No artigoSaúde Penitenciária, Promoção de Saúde e Redução de Danos do Encarceramento: Desafios para a Prática do Psicólogo no Sistema Prisional, a pesquisadora Maria Márcia Badaró Bandeiraaponta que a própria Lei de Execução Penal (LEP) carrega uma concepção de atuação psicológica marcada por práticas de “aconselhar”, “orientar”, “educar” e “disciplinar”, mais do que pelo cuidado em saúde.

A autora, em entrevista ao Outra Saúde, explica que essas características se originam como herança de uma psicologia positivista voltada à classificação dos sujeitos, buscando encontrar no próprio indivíduo as características que explicariam sua conduta, ou o chamado “criminoso nato”. Psicólogos, no sistema, tinham como função perícias e laudos para decisões sobre a permanência ou progressão no sistema.

Márcia, especialista em psicologia jurídica e social, lembra que a LEP foi promulgada antes da Constituição Federal de 1988 e da criação do SUS. Dessa forma, os apontamentos da lei em saúde se restringem a atendimentos médicos. Ela explica que, posteriormente, movimentos sociais e profissionais do Ministério da Saúde lutaram para incluir ao sistema penitenciário também o conceito de “saúde integral” do SUS, resultando na formulação e publicação da PNAISP. Assim, a pesquisadora reforça a relevância da “saúde integral” para a atuação da psicologia no sistema: “Há vários fatores que atravessam a vida de qualquer pessoa e que devem ser considerados para avaliar esse estado de saúde”.

Anterior ao atendimento, o problema é estrutural

Hoje, então, existe uma política oficial que busca incluir a saúde do sistema penitenciário ao extenso e universal sistema de saúde brasileiro. Isso significa, também, que os problemas gerais que assolam o SUS recaem sobre a saúde dentro das penitenciárias.

Assim, Élida e Márcia trazem um ponto comum. Antes de haver um problema no caráter dos atendimentos de saúde mental dentro das penitenciárias, há um problema na estrutura do sistema. A demanda é altíssima, os profissionais são poucos, e contratados em péssimas condições. Cada vez mais, as equipes técnicas são terceirizadas, com contratos temporários.

A terceirização, então, se mostra mais uma vez como um dos principais empecilhos para um atendimento de qualidade pelo sistema de saúde pública. A alta rotatividade entre os profissionais impede um aprofundamento na complexa dinâmica das unidades e que se consolide a continuidade do cuidado. “Mesmo sendo um bom profissional, você não consegue superar a falta de estrutura de trabalho”, coloca Élida.

Márcia comenta sobre o preocupante cenário no estado do Rio de Janeiro, onde atua: segundo a Coordenação de Psicologia da Secretaria de Polícia Penal do RJ, atualmente há 25 psicólogos efetivos e 16 contratados, que tiveram seus contratos encerrados no final de julho. Em contraste, há cerca de 46 mil pessoas presas em celas físicas no estado.

A pesquisadora carioca ressalta ainda que esse modelo de contratação pode limitar a autonomia dos trabalhadores. Sem estabilidade, profissionais deixam de levar à frente questionamentos importantes sobre as suas condições de trabalho e as condições de vida dos pacientes, por receio de retaliações ou da não renovação dos contratos.

A insuficiência da estrutura se destaca como o fator mais alarmante, antes mesmo de se discutir a abordagem utilizada pelos profissionais de saúde mental.

O cuidado como redutor de danos do encarceramento

Os dados disponíveis não indicam uma mudança significativa nesse cenário ao longo dos anos. Élida chama atenção para as taxas de suicídios entre os óbitos por motivos de saúde no sistema penitenciário. No segundo semestre de 2016, eles representavam 10% dessas mortes. Em 2025, quase uma década depois da criação da PNAISP, correspondiam a 11%.

Esses trabalhadores, então, se encontram diante de uma questão profissional e política: como promover cuidado em uma instituição que produz o sofrimento a ser tratado pelo profissional?

Para Élida, existe um limite fundamental. A privação da liberdade, por si só, já produz um dano à saúde mental. A psicologia, nesse contexto, não pode acabar com os efeitos do encarceramento, mas trabalhar para reduzi-los. “No campo da saúde mental, no momento em que você priva uma pessoa de liberdade de deslocamento, de ir e vir, você já tem um dano à saúde mental colocado. O que o serviço de saúde mental pode fazer é uma redução de danos.”

O quadro não demonstra apenas a incapacidade do sistema de atender a população sob sua responsabilidade, mas coloca em questão a finalidade do encarceramento. Se a pessoa privada de liberdade deveria deixar a prisão em condições de retornar ao convívio social, como construir esse processo quando o próprio ambiente prisional agrava o sofrimento psíquico e o acesso ao cuidado permanece limitado?

Élida aponta que a reinserção social deveria ocupar o centro da política penitenciária. A privação da liberdade, explica, é uma decisão da Justiça. Ao sistema penitenciário cabe executar essa pena e, ao mesmo tempo, criar as condições para que a pessoa retorne à sociedade.

Para alterar essa realidade, ambas as especialistas apontam uma difícil solução: mudanças estruturais. Para Élida, são dois os movimentos essenciais: aumentar e melhorar a infraestrutura física das unidades, e reduzir a população prisional.

Márcia, por sua vez, fala de uma demanda não restrita ao âmbito do sistema penitenciário, mas que hoje é colocada como urgente entre os serviços públicos: “O que precisa mudar é essa lógica da terceirização. Tem que ter concurso público porque são órgãos do Estado. Todos que trabalham lá têm que ser servidores públicos. Aí eles vão poder dar continuidade ao trabalho, e não sair a cada dois ou três anos e acabar”.

Ela aponta, ainda, a necessidade de destinar verbas ao bom funcionamento do sistema, e explica que hoje os fundos nacionais e estaduais penitenciários têm sido destinados à compra de mais materiais para atuação policial externa, como armamento e viaturas, de maneira a negligenciar a assistência.